martes, 13 de marzo de 2012

(SECCIÓN  TERCERA)


(VIENE DEL POST ANTERIOR . . . . . . . .  "APRUEBA NUEVAS NORMAS PARA LA EVALUACIÓN Y CALIFICACIÓN DEL GRADO DE INVALIDEZ DE LOS TRABAJADORES AFILIADOS AL NUEVO SISTEMA PREVISIONAL – SEXTA EDICIÓN"  ÚLTIMA SECCCIÓN DEL DOCUMENTO) 



CAPÍTULO VIII

SISTEMA HEMATOPOYÉTICO E INMUNITARIO

INTRODUCCIÓN

Estas normas aportan criterios para evaluar  y calificar los Impedimentos del Sistema Hematopoyético, su configuración y el Menoscabo Laboral Permanente en la capacidad general de trabajo expresado en las interferencias que producen sobre las áreas de actividades esenciales, domésticas y  de desplazamientos en la vida diaria.

El Sistema Hematopoyético y sus células son interdependientes entre sí y pueden asociarse alteraciones en otros sistemas orgánicos.

El Impedimento configurado en este capítulo requiere un período mínimo de seis meses de observación y tratamientos según los protocolos de la especialidad.

EVALUACIÓN

Se debe realizar Anamnesis próxima y remota y Examen físico completo, con especial referencia a la intensidad de los síntomas y signos derivados del Sistema  ematopoyético e Inmunitario, y su influencia sobre  las actividades de la vida diaria.

Los exámenes serán definidos por el especialista interconsultor, y podrán incluir: Hemograma, Recuento Plaquetario, Mielograma, Biopsia medular, Hierro sérico, Electrofóresis de Hemoglobina, Test de Hemólisis, Recuento de Glóbulos Blancos, Biopsia Ganglionar, Estudios Imagenológicos, Citometría de Flujo, Estudio de  Coagulación, Linfografías, Recuento Linfocitario CD4, Carga Viral y otros.

Los Impedimentos Hematopoyéticos e Inmunitarios son los siguientes:

A. Anemias de diverso origen.
B. Defectos de  hemostasia y Coagulación, trastornos hereditarios como
Hemofilias, von Willebrand, trastornos adquiridos como Púrpuras, Trombocitopenias, Defectos primarios de hemostasia, Trombofilias.
C. Defectos del  Sistema  Reticuloendotelial y Tejido Linforreticular, Leucopenias, Agranulocitosis, Eosinofilias.
D. Neoplasias hematológicas malignas:
1. Síndromes Mieloproliferativos (Policitemia Vera, Leucemia Mieloide
Crónica, Trombocitemia esencial, Mielofibrosis).
2. Síndromes Linfoproliferativos (Linfomas, Leucemia linfática Crónica, Mieloma).
3. Leucemias agudas.
E. Defectos del Sistema Inmunitario.

A. Menoscabo Laboral Permanente por Anemias

El menoscabo en la capacidad de trabajo por Impedimentos anémicos está determinado por el nivel de Hemoglobina en sangre periférica, y la necesidad transfusional.  El rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria.

Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14%

El nivel de Hemoglobina es de 9 grs/100 ml o más, no requiere transfusiones.

Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15%-34%

El nivel de Hemoglobina es de 7 grs/100 ml o más, requiere 1-2 unidades de glóbulos rojos   cada seis a ocho  semanas.

Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

El nivel de Hemoglobina es de 7 grs/100 ml  o más, requiere 1-2 unidades de  glóbulos rojos  cada cuatro  semanas o menos.

Clase IV Menoscabo Laboral Permanente 50% - 66%

El nivel de Hemoglobina es de 5 grs/100 ml o más, requiere más de 2 unidades de glóbulos rojos   cada dos  semanas o menos.

B. Menoscabo Laboral Permanente por Defectos de Hemostasia  y Coagulación

Menoscabo Laboral Permanente por Hemofilia y otros defectos de  factores de la coagulación


Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1 - 14%

Presenta Hemofilia o Coagulación intravascular diseminada sin complicaciones  derivadas del desorden hemorrágico.

Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15% - 34%

Presenta Hemofilia o Coagulación intravascular diseminada complicada en otros sistemas orgánicos, hemorragias espontáneas que deben evaluarse en capítulo correspondiente del órgano afectado, según compromiso de las actividades de la vida diaria.

Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35% - 49%

Presenta Hemofilia o Coagulación intravascular diseminada complicada en otros sistemas orgánicos, con alteraciones permanentes, que deben evaluarse en capítulo correspondiente del órgano afectado, según compromiso de las actividades de la vida diaria, cuyos menoscabos deberán sumarse combinadamente.

Menoscabo Laboral Permanente por Púrpuras y Trombocitopenias

Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14%

El Recuento Plaquetario es mayor de 51.000 x mm3  y con sintomatología leve.

Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15%-34%

El Recuento Plaquetario está entre 21.000 y 50.000 x mm3 ,  tiene hemorragias mucocutáneas ocasionales

Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

El Recuento Plaquetario es igual o menor a 20.000 x  mm3, tiene hemorragias en tejidos u órganos que pueden comprometer su función que deben evaluarse en el capítulo correspondiente según compromiso de las actividades de la vida diaria, cuyos menoscabos deberán sumarse combinadamente.

Menoscabo Laboral Permanente por Síndromes Trombofílicos

La evaluación del Menoscabo Laboral Permanente se basará en la gravedad y frecuencia de las complicaciones presentadas, una vez evaluado su posible tratamiento y reversibilidad, por el riesgo inherente al tratamiento anticoagulante indefinido, agregándose los daños definitivos, valorados por el especialista respectivo en el SNC o vascular periférico.

Clase I         Menoscabo Laboral Permanente 1%-14%

Trombosis ocasional, sin secuelas de episodios anteriores. El tratamiento controla parcialmente los síntomas.

Clase II       Menoscabo Laboral Permanente 15%-34%

Trombosis en más de una oportunidad en extremidades inferiores. El tratamiento no controla los síntomas.

Clase III       Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

Trombosis en más de una oportunidad en localización no habitual, distinta de extremidades inferiores. El tratamiento no controla los síntomas y presenta secuelas de episodios anteriores.

Menoscabo Laboral Permanente por  Policitemias

Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14%

El nivel de Hemoglobina es mayor a 18 grs/100 ml y requiere tratamiento circunstancial.

Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15%-34%

El nivel de Hemoglobina es mayor a 20 grs/100 ml y requiere tratamiento continuo.

C. Menoscabo Laboral Permanente por Defectos del  Sistema  Retículoendotelial, SRE,  y Tejido Linforreticular

El Menoscabo en la capacidad de trabajo por los defectos del SRE y el Tejido Linforreticular, se basa en las infecciones recurrentes, compromiso del  estado general, Citopenias en sangre periférica, alteraciones de la Proteinemia y Hepatoesplenomegalia. Incluye a Histiocitosis y Linfohistiocitosis.

La Terapia Inmunosupresora permanente asigna un 10% de menoscabo laboral que será  considerado en el cálculo global de acuerdo a los requisitos del procedimiento de suma combinada en las instrucciones generales de estas normas.

La clase está determinada por la intensidad de los síntomas y signos;  el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria.

Clase I Menoscabo Global de la Persona  1%-14%

Existen síntomas y signos leves, de Impedimento del SRE, requiere tratamientos  circunstanciales.

Clase II Menoscabo Global de la Persona 15%-34%

Existen síntomas y signos  moderados,  de Impedimento del SRE, que requieren tratamiento continuo.

Clase III Menoscabo Global de la Persona 35%-49%

Existen síntomas y signos importantes,  de Impedimento del SRE, que el tratamiento no logra controlar.

Clase IV Menoscabo Global de la Persona 50%-66%

Existen síntomas y signos severos  de Impedimento del SRE, tratamiento y restricciones de la autonomía.

Clase V Menoscabo Global de la Persona 67% o más

Los síntomas y signos graves,  del Impedimento del SRE, requieren tratamiento continuo y requiere ayuda de terceros para las actividades de la vida diaria.

Menoscabo Laboral Permanente por Defectos de los Leucocitos

El Menoscabo en la capacidad de trabajo por Defectos Leucocitario, se basa en las infecciones recurrentes, compromiso del estado general, Granulocitopenia o Granulocitosis.

La clase está determinada por la intensidad de los síntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de interferencia sobre las actividades de la vida diaria.

Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14%

Existen síntomas y signos leves de anormalidad leucocitaria, requiere tratamientos circunstanciales.

Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15%-34%

Existen síntomas y signos moderados de anormalidad leucocitaria, requiere tratamientos continuos que controlan los síntomas.

Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

Existen síntomas y signos importantes, de anormalidad leucocitaria, requiere  tratamiento que no logra controlar los síntomas.

Clase IV Menoscabo Laboral Permanente 50%-66%

Existen síntomas y signos  severos,  de anormalidad leucocitaria, con recuento de Neutrófilos bajo 500 x mm3, infecciones recurrentes.

Clase V Menoscabo Laboral Permanente  67% o más

Existen síntomas y signos graves, de anormalidad leucocitaria, con recuentos bajo 500 x  mm3, infecciones permanentes,  limitaciones para su vida diaria, confinado en  domicilio.

D. Características de Neoplasias Hematológicas Malignas que asignan menoscabo Laboral Permanente superior al 67%.

LINFOMAS

Enfermedad de Hodgkin y Linfoma no Hodgkin con gravedad progresiva a pesar de tratamiento adecuado.

LEUCEMIAS
• Leucemia aguda linfática o no linfática que no remite completamente, refractaria a tratamiento inicial.
• Leucemia aguda que recae durante el período de terapia de mantención o estando fuera de tratamiento.
• Leucemia mieloide crónica que no responde al tratamiento que se encuentra en etapa de transformación o crisis blástica.
• Leucemia linfática crónica en etapa avanzada con manifestaciones de anemia y trombocitopenia o que no responde al tratamiento.

MIELOMA MÚLTIPLE
• Complicaciones  óseas con osteoalgias intratables o fracturas patológicas, o • Evidencia de daño renal, o
• Hipercalcemia con niveles de calcio en el suero persistentes de 11 mg. Por 100 ml durante al menos 1 mes a pesar de la terapia prescrita, o
• Células plasmáticas: 100 o más por ml, en sangre periférica.

E. Menoscabo Laboral Permanente por Defectos del Sistema Inmunitario:
    Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida por VIH

Las personas VIH+ son en la actualidad enfermos crónicos manejables con acceso expandido a terapias.  El tratamiento Antiretroviral asociado puede suprimir la replicación viral y permite recuperación Inmunológica (nivel CD4), Virológica (carga viral) y Clínica (infecciones oportunistas y complicaciones tumorales).

Estos trabajadores deben ser  evaluados según su condición CDC al momento del examen.

Clasificación de la Etapa de Infección CDC

Categoría Clínica A: Infección por VIH, pacientes asintomáticos, con linfoadenopatías generalizadas persistentes o sin ellas.

Categoría Clínica B: Pacientes con enfermedades ubicables en  a Tabla Nº 2, relacionadas con infección VIH en su manejo y tratamiento.

Categoría Clínica C: Pacientes con enfermedades y complicaciones pertenecientes a la  Tabla Nº 3.

Tabla Nº 1 Recuento Linfocitario y categoría clínica
Recuento linfocitos CD4
Categoría clínica
500/ul
A1
B1
C1
200 a 499/ul
A2
B2
C2
200/ul
A3
B3
C3

Tabla Nº 2 Categoría Clínica B

1
Ebsa
2
Meningitis
3
Sepsis
4
Candidiasis vulvovaginal persistente
5
Candidiasis orofaringe
6
Displasia cervical o carcinoma
7
Fiebre 38.5 C 1 mes
8
Diarrea 1 mes
9
Leucoplaquia  oral vellosa
10
Herpes zoster 2 episodios
11
Púrpura trombocitopenico idiopático
12
Listeriosis
13
Nocardiosis
14
Enf. Inflamatorias pélvica
15
Neuropatia perirerica.

Tabla Nº 3 Categoría Clínica C

1
Candiasis traqueal –bronquial- pulmonar
2
Candiasis esofagica
3
Carcinoma cervix invasivo
4
Coccidiomicocis diseminada
5
Criptococosis extrapulmonar
6
Criptosporidiasis com diarrea 1 mês
7
Infeccion por citomegalovirus (no higado-bazo glanglios)
8
Retinitis citomegalovirus
9
Encefalopatia VIH
10
Herpes  simple com ulcera, miocutanea,bronquitis, neumonitis o encofahitis herpetica
11
Histoplasmosis diseminada
12
Isosporidiasis cronica
13
Sarcoma de kaposi
14
Linfoma de burkitt
15
Linfoma inmunoblastco
16
Linfoma cerebral primario
17
Infeccion por mycobacterium avium extra pulmonar
18
Tbc pulmonar
19
Tbc extrapulmonar o disiminada
20
Infeccion por micobacterias desiminadas
21
Neumonia por pneumocytis carinii
22
Neumonia recurrente
23
Leucoencefalopatia multifocal progresiva
24
Sepsis recurrentes por salmonellas
25
Toxoplasmosis  cerebral
26
Sindrome emaciacion por VIH
El especialista interconsultor deberá señalar a la Comisión Médica la fase de deterioro que afecta a la persona:

A. Fase de Deterioro Inmune Transitorio: También denominado Primoinfección VIH, comprende el período de los primeros seis meses de la infección cuyo diagnóstico definitivo puede efectuarse con serología negativa o indeterminada en los seis meses previos a una positiva.  Es autolimitada y la mayoría de las veces sintomática.

B. Fase de Deterioro Inmune Definitivo: Esta fase hace crónica la enfermedad, de curso irreversible, sintomático o asintomático.

El criterio de clasificación de estas normas es el CDC y reconoce siete tipos de solicitantes:
1. Solicitante sin indicación de tratamiento.
2. Solicitante bajo observación y tratamiento.
3. Solicitante con indicación de terapia pero no asequible.
4. solicitante con terapia fracasada por falla severa de adherencia.
5. Solicitante con terapia exitosa.
6. Solicitante con terapia fracasada.
7. Solicitante con daño tóxico mitocondrial por terapia.

1. Los trabajadores sin indicación de tratamiento por no cumplir requisitos para iniciar terapia.  Impedimento no configurado.

2 Los trabajadores  bajo observación y tratamiento son los que no cumplen con el período mínimo de nueve meses para evaluar resultados de la terapia y debe posponerse la calificación.  El informe del especialista fundamentará esta condición. Impedimento no configurado.

3. Trabajadores sin terapia por dificultades de acceso a ella, que deberá verificar el peritaje socio-laboral.
Se clasifican CDC (NADIR) en etapa A3, B1 y B2 con menoscabo global 50%. Los afiliados en etapa B3 y C con menoscabo global de 67%.

4. Los trabajadores sin terapia por falla severa en la adherencia a tratamiento.
Se clasifican CDC (NADIR) en etapas A3, B1 y B2 con menoscabo global de
50%.  Los trabajadores en etapa B3 y C con menoscabo global de 67%.

5. Los trabajadores con terapia exitosa serán clasificados  según CDC y CD4 luego de completados nueve meses de terapia según protocolo actualizado. la terapia exitosa estará definida de acuerdo a criterios clínicos y de laboratorio.

Para efectos de calificación se determinará CD4 al momento de la presentación y serán consideradas las patologías B o C ocurridas una vez completados 9 meses de terapia, que se hayan presentado durante los 12 meses precedentes a la calificación.

No se considerarán las patologías B o C anteriores a la terapia.  Corresponderá otorgar los siguientes menoscabos:

A1 = 10%
A2 = 20%
A3 y B1 – B2 = 50%
B3 y C = 67%

6. Los trabajadores con terapia fracasada son aquellos en que la TARV no logra suprimir la replicación viral a niveles de in detectabilidad después de 9 meses de terapia ininterrumpida, o bien cuando después de haberla logrado reaparece CV en niveles significativos, teniéndose la certeza que existe adherencia al tratamiento por parte del afiliado, deberán estar certificados por genotipificación, clasificados según CDC pero se subclasifican según la Viremia.  Si la Viremia es >10.000copias suben de 2 a 3 y si es <10.000 mantienen su clase.

7. Los trabajadores con daño tóxico mitocondrial de la terapia antirretroviral se pueden presentar con daño permanente sobre los sistemas Músculo esquelético, cardiovascular,
Neurológico, Nefrológico, Gastroenterológico y linforreticular.  Estos se califican según la Clase del capítulo correspondiente  y en Suma Combinada a esta clasificación.


Tipo de solicitante
Requisito
Configuración de impedimento
Clasificacion  CDC y CD4
Clasificación y menoscabo
Observaciones
1.sin  indicación de iniciar  terapia

No configurado




2.con indicación de tratamiento sin completar aun 9 meses de terapia



No configurado

























3.con indicación de terapia, con dificultades de acceder a ella
Peritaje asistente social que certifica imposibilidad de acceso a terapia
Configurado
Nadir
A1
10%

A2
20%

A3
50%

B1
50%

B2
50%6

B3
67%

C1,2,3
67%


4.con imposibilidad de terapia por falla severa de adherencia a ella
Informe interconsultor que a credita imposibilidad de resibir tratamiento
Configurado
Nadir
A1
10%
De existir posibilidades de adherencias a la terapia se considera impedimento no configurado
A2
20%
A3
50%
B1
50%
B2
50%
B3
67%
C 1,2,3
67%
5.con terapia exitosa 
Informe interconsultor que acredita 9 meses de terapia según protocolo actualizado
Configurado considerando las manifestaciones clínica 12 meses ante de la clasificación
Según CDC y CD4 habiendo completado 9 meses de terapia según protocolo actualizado
A1
10%
20%
50%
50%
50%
67%
67%

A2


A3
B1
B2
B3
C1,2,3
6.con terapia fracasada
Informe interconsultor  acredita fracaso de terapia certificda por genotipificacion
Configurado uma vez acreditada certeza de adherencia a terapia
Nadir
A1
A2
A3
10%
20%
SI VIREMIA 10.000:50%
50%

B1
B2
B3
50%
50%
SI VIREMIA 10.000:67%
67%

C1,2,3
67%
7.con daño toxico mitocondrial de la terapia
Informe inter consultor de especialidad según sistema afectado.

Según corresponda de acuerdo a respuesta a terapia
A1
A2
A3
10%

20%
SI VIREMIA 10.000:57%
50%

B1
B2
50%
50%
SI VIREMIA 10:000:67%
B3
67%

C1,2,3
67%


CAPÍTULO IX

SISTEMA VISUAL

INTRODUCCIÓN

Estas normas entregan criterios para la evaluación y calificación de los efectos que el Impedimento configurado del Sistema Visual produce sobre la capacidad  general de trabajo, según las interferencias que producen sobre las actividades esenciales, domésticas, de desplazamiento y eficiencia social en la vida diaria.

Las deficiencias en la visión ocurren por la desviación de lo normal en una o más funciones de los ojos.

El Impedimento configurado de este sistema implica un período mínimo de seis meses de observación y tratamiento completos, sin revertir a la mejoría. El especialista en su informe deberá señalar los diagnósticos y sus fundamentos, señalando las alteraciones del examen oftalmológico que permiten acreditar la demostración objetiva del  Impedimento.  En particular, deberá pronunciarse sobre la concordancia entre el déficit visual registrado y las alteraciones objetivas del examen; además, deberá señalar si existen tratamientos pendientes que pudieran modificar la magnitud del menoscabo. La accesibilidad a las terapias deberá ser evaluada por las comisiones de acuerdo al criterio general establecido en estas normas.

EVALUACIÓN

La evaluación del Impedimento visual se establece sobre las tres funciones básicas  y Daños Oculares que se sumarán por modalidad  de suma combinada. A condición que ello no represente una doble ponderación de Menoscabos.
A. Agudeza Visual Central
B. Campo Visual Periférico
C. Motilidad Ocular
D. Daños Oculares varios

A. Agudeza Visual Central

Su estudio debe considerar agudeza visual  para lejos,  con la mejor corrección posible, incluyendo lentes de contacto. Empleando el sistema inglés o el métrico;  se aporta la siguiente Tabla de equivalencias:
                                   TABLA DE EQUIVALENCIA

MEDIDAS INGLEAS
MEDIDAS METRICAS
MEDIDAS DECIMALES
20 / 20
5 /5- 6 /6
100
20 / 25
5 / 7-5-6/7-5      
0.67-0.80
20 / 32
6/10
0.60
20 / 40
5/10-6/20
0.50
20 / 50
6/15
0.40
20 / 64
5/15-6/20
0.33-030
20 / 100
5/20-6&30
0.25-0.20
20 / 125
5/40-6/48
0.15-013
20 / 200
5/50- 6/60
0.10
20 / 400
5/100-6/20
0.050
20 / 800
6/240
0.03

B. Campo Visual Periférico

La evaluación de la visión periférica se determina por estudio del campo visual realizado con la mejor corrección de la agudeza visual y examen oftalmológico previo. Especialmente en trabajadores con Patología Retinal diabética fotocoagulada,  desprendimientos retinales operados, y cicatrices retinales extensas. También en  Glaucomas, Patología Neurológica del nervio óptico  y Cerebro-vascular, Altas miopías, Astigmatismos miópicos altos, Astigmatismos hipermetrópicos altos, Astigmatismos mixtos altos, Pupilas arrefléxicas, Queratocono, Trasplantes o Injertos cornéales, Tumores Hipofisiarios, Tumores cerebrales, Neurocirugías, Cirugías refractivas, y en todo impedimento en que el especialista lo considere indicado. No se efectuará frente a opacidad de medios o menoscabo en agudeza visual de 0.05 o menos.

El Campímetro de Goldman será de elección, frente al computarizado de Humphrey.  El método perimétrico contemplará distancia de 33 cms con iluminación o índice  intensidad I/4.

Se efectuarán a lo menos dos campos visuales con máxima corrección, opcionalmente con aplicación  de verificación con índices equivalentes: I/4 y II/ 3, que coincidan dentro de un límite de 15 0  en cada meridiano.  El informe deberá considerar la extensión del campo desde el punto normal de fijación en los 8 meridianos: temporal, temporal inferior, inferior, nasal inferior, nasal, nasal superior, superior y temporal superior.  El resultado será expresado como grados conservados sumando las cifras de los 8 meridianos.

Diferencias mayores de 15º  restan  valor genuino al examen de campo visual y  debe considerarse no objetivo para efectos de  configuración del Impedimento.

C. Motilidad Ocular

El daño de la función muscular generalmente no es causa de pérdida de visión, excepto al mirar hacia abajo o cuando la Diplopía está presente dentro de los 30 0   del punto de fijación.  Para determinar la pérdida de la motilidad ocular de un ojo, se debe juntar gráficamente la separación de dos imágenes en un diagrama de Campo Visual o por Diploscopía.

Menoscabo Laboral Permanente por Impedimentos Visuales
Se considera la suma combinada de las alteraciones  registradas en las tres funciones:

  1. Agudeza Visual Central
Tabla de Menoscabo Parcial por Agudeza Visual
Agudeza visual
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.05
0.00
Nucleación o ptisis bu/bi
                   0.8
0
4
6
8
10
12
15
18
23
25
30
0.7
4
6
8
10
12
15
18
23
25
30
135
0.6
6
8
10
12
15
18
23
25
30
35
40
0.5
8
10
12
15
18
23
25
30
35
45
50
0.4
10
12
15
18
23
25
30
35
45
50
60
0.3
12
15
18
23
25
30
35
45
50
55
65
0.2
15
18
23
25
30
35
45
50
60
65
70
0.1
18
23
25
30
35
45
40
60
65
70
75
0.05
23
25
30
35
45
50
60
65
70
75
80
0.0 (ojo ciego)
25
30
35
40
50
60
65
70
75
80
80
Nucleación o ptisis bu/bi
30
35
40
50
60
65
70
75
80
85
90

En casos de pérdida o disminución de la agudeza visual unilateral, estando el otro ojo sano, el menoscabo se encuentra en la primera línea horizontal.
En casos de pérdida o disminución de la agudeza visual bilateral, el menoscabo se encuentra en la intersección de las columnas horizontal con la vertical de las visiones correspondientes a OD y OI.

B. Campo Visual Periférico

Menoscabos Parciales por Campo Visual Periférico en visión binocular:

450g
400g
350g
300g
250g
200g                           
150g
100g
50g
0g
450g
0
4
6
8
10
12
15
18
23
25
400g
4
6
8
10
12
15
18
23
25
30
350g
6
8
10
12
15
18
23
25
30
35
300g
8
10
12     
15
18
23
25
30
35
40
250g
10
12
15
18
23
25
30
35
40
50
200g
12
15
18
23
25
30
35
40
50
60
150g
15
18
23
25
30
35
40
50
60
65
100g
18
23
25
30
35
40
50
60
65
70
50g
23
25
30
35
40
50
60
65
70
75
0g
25
30
35
40
50
60
65
70
75
80

Menoscabos Parciales por Agudeza y Campo Visual en Ojo Ciego o con visión <0.05 en un Ojo.  (Determina  directamente el menoscabo combinado por agudeza y campo visual en ambos ojos):


Grados conservados con ¼  en ojo mejor
Agudeza visual ojo peor
Agudeza visual ojo mejor

450º
400º
350º
300º
250º
200º
150º
100º
50º
0,05
0,08
25
30
35
40
50
60
65
70
75
80
0,05
0,07
30
35
40
45
55
65
70
75
80
80
0,05
0,06
35
40
45
50
60
70
75
80
80
80
0,05
0,05
40
45
50
55
65
75
80
80
80
80
0,05
0,04
50
55
60
65
75
80
80
80
80
80
0,05
0,03
60
65
70
75
80
80
80
80
80
80
0,05
0,02
65
70
75
80
80
80
80
80
80
80
0,05
0,01
70
75
80
80
80
80
80
80
80
80
0,05
0,05
75
80
80
80
80
80
80
80
80
80
0,05
0,05
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80

En caso  que ojo ciego corresponda a enucleación o ptisis bulbi, se adicionará aritméticamente 5% a la cifra entregada por este cuadro.

D. Daños Oculares Varios

Menoscabo Parcial Persona por Hemianopsias y Cuadrantopsias (reemplaza a Tabla de Campo visual si el daño es neurológico).

Hemianopsias verticales
Hemonima der. E izq.
35%
Heterononimas binasales
15%
Hemonimas bitemporales
60%
Hemianopsias horizontal
Superiores
20%
inferiores
50%
Cuadrantopsias
Superiores
20%
inferiores
25%
Hemianopsias en sujetos monoculares
Nasal
50%
Inferior 
60%
Temporal
60%

Nota: Para el cálculo del Menoscabo Laboral Permanente se elegirá el menoscabo campimétrico o el de las cuadrantopsias y hemianopsias, el que resulte mayor y no ambos.

En caso de pérdida de campo visual central, debe ser medido focalizadamente con el mismo método del campo visual periférico.

Otros daños oculares varios:
Menoscabo parcial
Oftalmoplejia interna total unilateral
30%
Oftalmoplejia interna total bilateral
60%
Midriasis paralíticas unilateral
5%
Otro daños oculares varios
Menoscabo parcial

Ptosis palpebral pupila descubierta
10%

Ptosis palpebral pupila cubierta  unilateral
20%

Ptosis palpebral pupila cubierta bilateral
70%

Deformación palpebral unilateral
20%

Deformación palpebral bilateral
30%

Epifora
15%

Hipolocrimia y queratitis sica
30%

Hipolocrimia y queratitis sica severa
50%

Titulas lagrimales unilaterales
20%

Titulas lagrimales bilaterales
30%

Exoftalmoplejia maligna mono o binoculares
50%

Estrabismos monoculares fuera del alcance terapéutico
Desviación 25º
5%

Desviación 35º
10%

En evaluaciones de visión monocular los Daños Oculares sólo afectarán al Ojo útil.

                         CAPÍTULO X

SISTEMA AUDITIVO, EQUILIBRIO Y FONACIÓN

INTRODUCCIÓN

Estas normas entregan criterios para la evaluación y calificación de los efectos que el Impedimento configurado del Sistema Auditivo, el Equilibrio y la Fonación, producen sobre la capacidad general de trabajo expresado en las interferencias que producen sobre las actividades esenciales domésticas, de desplazamiento y eficiencia social.

Corresponde al interconsultor Otorrino pronunciarse sobre la naturaleza común o profesional de los Impedimentos.

El Impedimento configurado de estos sistemas implica un período mínimo de seis meses de observación y tratamientos completos, sin revertir a la mejoría.

Se subdivide en:
A. Audición
B. Equilibrio
C. Fonación

A. AUDICIÓN

La capacidad de audición debe ser  medida en cámara silente con certificación  ISO y  capacidad de efectuar audiometría tonal, audiometría con lo goaudiometría para evaluar  discriminación auditiva y audiometría en campo libre en frecuencias de 500, 1000,  2000, 4000  ciclos por segundo (Hz), para evaluar la necesaria compensación con prótesis auditivas. En impedimentos de origen profesional se deberán agregar similares capacidades para la frecuencia 6000 Hz. Esta última frecuencia no se considerará para la determinación del menoscabo por morbilidad común pero da opción al especialista de disponer de información adicional útil para pronunciarse sobre el eventual origen laboral del impedimento.

La correcta evaluación audiológica inicial  debe  incluir como exámenes básicos, Audiometrías seriadas en las condiciones ya descritas y puede requerir de manera complementaria  Impedanciometrías, Otoemisiones acústicas, Potenciales evocados auditivos del Tronco Cerebral (PEATC), Prueba de audífonos, Nasofaringo-Laringo-Fibroscopía, TAC, RNM, etc.

Deberán efectuarse a lo menos 2 Audiometrías separadas por 1 hora, previo reposo de ambiente ruidoso por 12 horas para la primera. Las mediciones de los umbrales  auditivas deberán considerar vía aérea, vía ósea y ser expresadas en dB con referencia al cero audiométrico de ANSI, (American Nacional Standards Institute).

En presencia de impedimentos neurológicos asociados  o ante situaciones en las cuales el paciente no logre comprender las instrucciones de una audiometría tonal y no  responda  a los estímulos auditivos, es posible  establecer  dichos umbrales utilizando dispositivos de medición auditiva que no requieran de la voluntariedad o comprensión de las indicaciones entregadas,  empleando equipos convencionales de potenciales evocados auditivos, o no convencionales, empleando equipos inalámbricos, que permitan evaluaciones  en aquellos casos en que la patología neurológica recomiende el empleo de sedación, como una alternativa válida para evitar este procedimiento de riesgo.

De igual manera, estos exámenes permiten medir la respuesta en términos de umbrales, de manera involuntaria, si el solicitante entrega respuestas consideradas poco  congruentes entre los umbrales auditivos y su historia clínica, la calidad del lenguaje que emplea o la calidad de conversación durante la entrevista, de manera objetiva y  demostrable, debiendo ser el examen de elección cuando se enfrenten estas situaciones.

Los solicitantes que presenten una sordera profunda bilateral, requerirán efectuar igualmente dos audiometrías tonales,  adicionando en estos casos una impedanciometría y un potencial evocado auditivo de tronco cerebral, exámenes destinados a confirmar el grado de sordera basado en umbrales auditivos objetivos.
La impedanciometría debe entenderse como un examen objetivo de evaluación de patologías del oído medio, las cuales potencialmente puedan distorsionar el umbral de los potenciales auditivos de tronco cerebral modificando su umbral de respuesta; el potencial evocado auditivo de tronco cerebral, a su vez, debe entenderse como  un examen que permite establecer los umbrales auditivos de manera objetiva entre las frecuencias 2000 y 4000 cps, del todo independientes de la voluntad o intencionalidad  de las respuestas por parte del paciente, como ocurre en la audiometría tonal y en la audiometría verbal o logoaudiometría, asegurando en consecuencia umbrales confiables dentro de los rangos mencionados. Posibilita además y, particularmente en estos casos, evaluar la integridad de las vías auditivas centrales. Corresponderá al especialista la  interpretación de estos exámenes cuando esta información le sea específicamente requerida o sea necesaria de comentar para una mejor evaluación del caso por parte de los integrantes de las Comisiones Médicas.

Evaluación Audiométrica

La discriminación auditiva deberá siempre ser considerada por el especialista para configurar el compromiso auditivo funcional en concordancia con el resultado de las Audiometrías.
Deberá considerarse como oído con valor funcional nulo, o sea, como 100% de daño, independientemente del umbral auditivo, cuando la discriminación sea inferior o igual a  30% en la audiometría de bisilábicas (logoaudiometría). Sobre esos valores deberá mantenerse el umbral auditivo como criterio de daño.

El promedio de los umbrales de audición a 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz  y 4000 Hz debe ser calculado para cada oído.  El porcentaje de menoscabo parcial de la audición de cada oído, se calcula multiplicando por 1.5 la cantidad por la cual el umbral promedio de audición excede los 25 dB, que es el límite bajo, hasta un máximo de 100% que se alcanza a los 92 dB, que es el límite alto. Cuando no hay audición a una determinada frecuencia, se le asigna el valor máximo, es decir, 92 dB. Por convención se denomina SDU o suma decibeles umbral auditivo, a la suma promedio de los dB perdidos.

Menoscabo Laboral Permanente por Impedimento Auditivo Monoaural

SDU
%
SDU%
%
SDU
%
100
0,0
190
33,8
280
67,5
105
1,9
195
35,6
285
69,3
110
3,8
200
37,5
290
71,2
115
5,6
205
39,4
295
73,1
120
7,5
210
41,2
300
75,0
125
9,4
215
43,1
305
76,9
130
11,2
220
45,0
310
78,8
135
13,1
225
46,9
315
80,6
140
15,0
230
48,9
320
82,5
145
16,9
235
50,6
325
84,4
150
18,8
240
54,5
330
86,2
155
20,6
245
54,4
335
88,1
160
22,5
250
56,2
440
90,0
165
24,4
255
58,1
445
90,9
170
26,2
260
60,0
450
93,8
175
28,1
265
61,9
455
95,6
180
30,0
270
63,8
460
97,5
185
31,9
275
65,6
465
99,4




370 O MAS
100,0

Para determinar el Menoscabo Parcial por Audición Binaural y el efecto sobre el
Menoscabo Laboral Permanente por audición se procede del modo siguiente:

El menoscabo por pérdida de audición binaural se determina por la fórmula:

(% OIDO MEJOR X)+(%AIDOPEORX1)%MENOSCABADO AUDITIVO BINAURAL

El Menoscabo Laboral Permanente por Audición:

%MENOSCABADO AUDITIVO BINABERALX 0,5=%MENOSCABADO LABORAL PERMANENTE POR AUDICION

SITUACIONES ESPECIALES

El Sordo total, SDU 368 bilateral, tiene un 100% de menoscabo parcial auditivo, lo que corresponde a un 50% de Menoscabo Laboral Permanente.

El paciente sordo  que presente umbrales auditivos entre 40 y 75 dB, debe ser evaluado en términos del resultado de la compensación de su sordera con el uso de audífonos bilaterales o unilaterales, en este último caso, en su peor oído. En estas condiciones   le corresponderá el menoscabo calculado por la evaluación audiométrica usando el o los  dispositivos.  El especialista señalará, en forma objetiva, empleando las mismas fórmulas de cálculo ya comentadas, la utilidad práctica de esta ayuda auditiva  en cada caso particular.

El paciente sordo profundo total bilateral prelingual congénito, o que adquirió la sordera antes de los seis años de edad, tiene:
Sordera total 50%
Mudez total 50%

Suma Combinada 75% Menoscabo
Laboral Permanente

El paciente sordo profundo bilateral prelingual con sordera casi total y lenguaje oral básico monosilábico tiene:
Sordera casi total 40%
Lenguaje básico 50%
Suma Combinada 70%    Menoscabo
 Laboral Permanente



TINNITUS

El Tinnitus intratable, demostrado y objetivado en una audiometría con tinitumetría                 , si es unilateral asigna  un menoscabo de hasta 5%; si es bilateral, asigna un menoscabo de hasta 10%, según su grado de interferencia con las actividades de la vida diaria.
Impedimentos secundarios no asignan menoscabo.

EQUILIBRIO

Los Impedimentos del Equilibrio considerados en este capítulo corresponden a los  derivados de problemas del Laberinto posterior, en sus áreas superior e inferior, vías nerviosas y centros vestibulares, (núcleos centrales) y su manifestación, el Vértigo o la inestabilidad o desequilibrio.

Los Impedimentos laberínticos exclusivos son temporales y no asignan menoscabo permanente, salvo que sean bilaterales.

La pérdida completa de la función vestibular puede ser uni o bilateral.  En las unilaterales, el vértigo es temporal y no asigna menoscabo permanente. Aun así, de persistir después de un año deberá configurarse.

Las pérdidas de función vestibular bilateral podrían compensar en períodos de seis a  doce meses, lapso en que deberán estar en observación  previo a su configuración.  La evaluación de estos Impedimentos incluirá examen otorrinolaringológico,  T.A.C.,  RNM, VIII par,  para el análisis del área del laberinto que involucra al nervio vestibular superior y que genera vértigos; potenciales miogénicos evocados  vestibulares, para  evaluar el área del laberinto que involucra al nervio vestibular inferior y que genera inestabilidad o desequilibrio crónico, así como audiometrías tonales.

Menoscabo Laboral Permanente por Impedimentos Vertiginosos
El Impedimento vertiginoso se caracteriza por alucinación motora, pérdidas de posición, constantes o paroxísticas, náuseas, vómitos, Ataxia, Tinnitus, Pérdidas fluctuantes de la audición.
La clase está determinada por la intensidad de los síntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria.

Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14%

Los   síntoma s  y  signos   son  leve s,   controlable s  por   t r a t amiento  circunstancial.

Clase II Menoscabo Laboral Permanente  15%-34%

Los síntomas y signos son moderados, controlables por tratamiento continuo y  restringen algunas actividades que pueden ocasionar peligro personal o para otros.

Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

Los síntomas y signos son  importantes, parcialmente controlables, tiene importantes limitaciones para actividades que pueden ocasionar peligro personal o para otros.

Clase IV Menoscabo Laboral Permanente 50%-66%

Los síntomas y signos son severos, tienen  control precario, las actividades de la vida diaria tienen que ser supervisadas y ayudados.  No tienen autonomía.

Clase V Menoscabo Laboral Permanente 67% o más

Los síntomas y signos son graves, no tienen control, tiene necesidad de asistencia permanente y están confinados.

FONACIÓN

Esta sección considera los Impedimentos que dan por resultado la pérdida de la producción de la voz por sus medios normales.  La evaluación de la pérdida del Lenguaje orgánico incluye la incapacidad de producirlo por cualquier medio incluidos la rehabilitación foniátrica, dispositivos mecánicos o electrónicos.

Menoscabo Laboral Permanente por Impedimentos de la Fonación

El menoscabo considera la pérdida de audibilidad, inteligibilidad y eficiencia funcional del habla.

Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14%

La audibilidad del habla es mala en autobuses, restaurantes.  Es inteligible, pero comete errores.  La eficiencia funcional encuentra dificultades, tiene interrupciones, o lo hace despacio.

Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15%-34%

Puede hacerse oír sólo en conversación con otra persona, no es audible en sitios ruidosos.  Personas extrañas encuentran dificultades para entenderle.
Se fatiga rápidamente, conversa sólo breves períodos.

Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

Puede hacerse oír en pocas ocasiones, la voz es susurrada, no puede hablar por teléfono.  Algunas unidades fonéticas no se le entienden.  Le cuesta trabajo hablar y lo hace despacio.

                            CAPÍTULO XI

                IMPEDIMENTOS MENTALES

INTRODUCCIÓN

Estas normas entregan los criterios para evaluar y calificar los Impedimentos mentales.  Los requisitos para su configuración, el grado de menoscabo en la capacidad de trabajo, expresado en las interferencias que producen sobre las actividades de eficiencia social en la vida diaria.

La comprensión de los fenómenos psíquicos ha sido abordada por diversas escuelas psiquiátricas las que  pueden sistematizarse como: Biológica, Psicodinámica,  Conductual, Fenomenológica existencial y Socio-cultural. Sin embargo, se debe concordar en la identidad de los trastornos mentales en base a sus manifestaciones   clínicas, aunque existan diferencias en la interpretación de los mecanismos que  provocan las alteraciones. No obstante, la etiopatogenia de la mayoría de los trastornos mentales sigue siendo desconocida.

Los Trastornos Mentales han sido agrupados por la Organización Mundial de la Salud, a través de su Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), de 1992.

El desarrollo de la mente y la personalidad es individual, algunas personas alcanzan mayor grado de madurez.  Cada individuo tiene un nivel de ajuste “premórbido” que debe considerarse referencialmente para establecer su particular menoscabo en la capacidad de trabajo debido al Impedimento mental.

La clasificación no agrupa a los individuos, sino a los trastornos mentales que ellos presentan.  Aunque todas las personas afectadas por un mismo trastorno mental presenten iguales síntomas, serán diferentes en su evolución, el método de tratamiento y  el compromiso de las actividades de su vida diaria.

Corresponde   a l   Interconsultor   evalua r   e l  or igen prof e s iona l  del   Impedimento.

El Impedimento mental estará configurado cuando se trate de un trastorno mental permanente, de curso inexorable y conocido que no tiene tratamiento en el estado actual de la medicina, por tanto no requiere período de observación y tratamiento para asignar menoscabo en la capacidad de trabajo.  Del mismo modo, estarán configurados aquellos trastornos mentales con diagnóstico establecido, tratados según los conocimientos de la especialidad, por un período mínimo de doce meses, con buena adherencia al  tratamiento, accesible por el trabajador,  con recurrencia cuya gravedad y frecuencia lo estime el especialista, y que no han logrado remitir, o sólo la remisión sea parcial.

Se considerarán referencias determinantes tanto para criterios diagnósticos como para tratamientos  las guías ministeriales de la ley de garantías explícitas en salud, documentos de consenso y acuerdos validados.

Los Impedimentos recurrentes serán configurados según la opinión coincidente de dos o más especialistas, y el  menoscabo asignado luego de efectuados tratamientos con aceptable adherencia de acuerdo a la conciencia de enfermedad.
La coexistencia de dos o más trastornos mentales en un mismo individuo no dará lugar a suma combinada de menoscabos. Si dos especialistas acreditan su potenciación se aplicará la suma combinada observando los requisitos señalados para ese procedimiento en las instrucciones generales de estas normas.

La segunda opinión en psiquiatría puede corresponder, a juicio de la Comisión,  a la coincidencia del interconsultor con el especialista tratante y/o con el especialista integrante de la Comisión, si lo hubiera.

EVALUACIÓN

La evaluación de los Impedimentos mentales se efectuará mediante entrevista  psiquiátrica que podrá incluir: Anamnesis próxima y remota, historia laboral, examen mental y de laboratorio, revisión de fichas clínicas, Test psicométricos y Peritajes Sociolaborales.

Los Impedimentos mentales se dividen según el CIE-10 en:

A. Trastornos Mentales Orgánicos y Trastornos Somáticos:  Demencia de Alzheimer, Demencia Vascular, otras Demencias, Síndrome Amnésico Orgánico, Síndrome Orgánico Cerebral, Trastornos mentales por lesión, disfunción o Enfermedad Física, Trastornos de la Personalidad o Enfermedad, lesión o disfunción, Trastorno Mental Orgánico o Somático.

B. Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos al uso de sustancias  Psicoactivas: Trastorno Mental por uso de Alcohol, Trastorno mental por uso de Opiáceos, Trastorno Mental por uso de Cannabinoides,  Trastornos Mentales por uso de Sedantes o Hipnóticos, Trastornos Mentales por uso de Cocaína, Trastornos Mentales por uso de Cafeína, Trastornos Mentales por uso de Alucinógenos, Trastornos Mentales por uso de Tabaco, Trastornos Mentales por uso de Disolventes Volátiles, Trastornos
Mentales por uso de múltiples drogas.

C. Esquizofrenia, Trastornos Esquizotípicos y Trastornos delirantes: Esquizofrenia, Trastorno Esquizotípico, Trastornos delirantes persistentes, Trastornos psicóticos, Trastorno delirante inducido, Trastornos esquizoafectivos, Psicosis no orgánicas.

D. Trastornos del Humor: Episodios Maníacos, Trastorno Afectivo Bipolar, Episodios Depresivos, Trastorno Depresivo Recurrente,  Trastornos del Humor persistentes, Distimia, Ciclotimias, otros Trastornos del Humor.

E. Trastornos Neuróticos,  Trastornos relacionados a Estrés, Trastornos Somatomorfos: 

Trastornos Fóbicos de Ansiedad, Trastornos de Ansiedad, Trastornos Obsesivo-compulsivos, Reacción al Estrés grave, Trastornos de Adaptación, Trastornos  Disociativos o de Conversión,  Trastornos Somatomorfos, Trastornos de la ingestión de Alimentos, Trastornos no orgánicos del Sueño, Disfunciones Sexuales y Trastornos Mentales Puerperales.

F. Trastornos de la Personalidad y del Comportamiento en Adultos:

Trastornos específicos de la personalidad, Trastornos Mixtos de la personalidad,  cambios de personalidad, Trastorno de los Hábitos e Impulsos, Trastornos de la Identidad de Género, Trastornos de la Preferencia Sexual, Trastornos Psicológicos asociados al desarrollo y orientación sexual, Trastornos Facticios.

G. Retraso Mental: Retraso Mental Leve, Moderado, Grave, Profundo.

A. Menoscabo Laboral Permanente por Trastornos Mentales Orgánicos y   Trastornos Somáticos.

El Menoscabo Laboral Permanente de estos Impedimentos está determinado por el compromiso de las Funciones Complejas Integradas del Cerebro: orientación temporal, espacial y autopsíquica, comprensión, memoria próxima y remota, juicio, decisiones, atención y concentración, introspección, comportamiento social y su reflejo en la capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria determina el rango al interior de la clase.

La evaluación deberá descartar causas neurológicas reversibles o tratables por el Neurólogo, ello implica contar con examen psicométrico a solicitud del especialista.
Los trastornos depresivos concomitantes deberán estar tratados convenientemente cuando se plantee el impedimento Trastorno Mental orgánico.

Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14%

La persona presenta daño leve  en las funciones complejas integradas del cerebro, comparativamente a sus capacidades pre-mórbidas.

Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15%-34%

Existe compromiso de memoria reciente, mayor dificultad y lentificación de la organización del pensamiento, disminución de la capacidad de atención y comprensión.  Procesa mal las informaciones nuevas.  Las actividades de la vida diaria que requieren destreza están interferidas.
Descuida el aspecto personal.  Controla impulsos.

Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

La persona presenta daño importante en las funciones complejas integradas del Cerebro y tiene dificultades con la mayoría de las actividades de la vida diaria, pudiendo requerir supervisión.
Clase IV Menoscabo Laboral Permanente 50%-66%

El compromiso de las funciones complejas integradas del Cerebro es severo y  obligan a supervisión y cuidado para las actividades de la vida diaria.

Clase V Menoscabo Laboral Permanente 67% o más

El compromiso de las funciones complejas integradas del Cerebro  es grave, obligan a asistirlo en todas las actividades de la vida diaria. Permanece confinado.

B. Menoscabo Laboral Permanente por Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Uso de Sustancias Psicoactivas (Grupo B)

El Menoscabo Laboral Permanente de estos Impedimentos está determinado por: uso de una o más sustancias psicoactivas con patrón de consumo que daña la salud en lo físico o mental;  síndrome de dependencia, abstinencia, alucinosis, celotipia, paranoia, psicosis, síndrome amnésico, demencias.  El rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso en las actividades de la vida diaria.

Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1% - 14%

Existe un patrón de consumo nocivo con intoxicaciones frecuentes.  No tiene dependencia. Control  médico ambulatorio.

Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15% - 34%

Existe un  patrón de consumo nocivo con intoxicaciones diarias.  No tiene dependencia. Las actividades de la vida diaria  que requieren destrezas están interferidas.

Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35% - 49%

Existe un patrón de consumo nocivo con intoxicaciones inveteradas. Tiene dependencia, estado de abstinencia, complicaciones físicas o mentales importantes.  Las actividades de la vida diaria, familiar, laboral y social están interferidas, pudiendo requerir  supervisión.

Clase IV Menoscabo Laboral Permanente 50% - 66%

Existe un patrón de consumo nocivo que ha llevado a un síndrome de dependencia grave con psicosis o epilepsia.  Tiene complicaciones físicas y mentales severas.  Las actividades de la vida diaria requieren supervisión constante.

Para el caso de Etilismo crónico deberá considerarse en su evaluación y ponderación  la existencia de las características siguientes, verificables por medio de PSL:
1. Antecedentes de tratamientos frustros, con recaídas
2. Eventual existencia de comorbilidad  asociada al consumo excesivo de alcohol
3. Correlato socio-familiar  desfavorable que debe incluir inestabilidad laboral   significativa.

C. Menoscabo Laboral Permanente por Esquizofrenia, Trastornos Esquizotípicos, Trastornos Delirantes

El Menoscabo Laboral Permanente de estos Impedimentos está determinado por: Síntomas de percepción desordenada, Alteraciones del pensamiento, Desorden  en el comportamiento social, Pérdida de control emocional, Defectualidad o Síntomas negativos. El rango al interior de la clase por la frecuencia con que interfieren las actividades de la vida diaria

Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1% - 14%

Existen alteraciones leves de la percepción y del curso formal del pensamiento. No perturba su entorno, puede cumplir actividades de la vida diaria con interferencias.  Control médico ambulatorio.

Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15% - 34%
Existen alteraciones moderadas de la percepción y del pensamiento. La conducta se desordena con frecuencia.  Descuida su aspecto personal.
Controla bien sus impulsos.  Tiene disminuidas sus destrezas sociales y de comunicación.

Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35% - 49%

Existen alteraciones importantes en el pensamiento y percepción de la realidad. Tiene descuido en hábitos y vocabulario.  Tiene incontinencia emocional. Manifiesta  dificultades en la expresión e interacción social, pudiendo requerir supervisión.

Clase IV Menoscabo Laboral Permanente 50% - 66%

El pensamiento está desestructurado y percibe erróneamente la realidad.
Hay severo desajuste conductual, mal cuidado personal y debe ser vigilado por cuidado de sí mismo o los demás. Las cuatro áreas de actividades de la vida diaria  están severamente interferidas.

Clase V Menoscabo Laboral Permanente 67% o más

El desorden del pensar, el juicio de realidad, el comportamiento social y el control emocional, están totalmente fuera de manejo ambulatorio y requiere supervisión permanente  y/o confinamiento.  Los cuatro grupos de actividades de la vida diaria están gravemente interferidas.

D. Menoscabo Laboral Permanente por Trastornos del Humor

El Menoscabo Laboral Permanente de estos Impedimentos está determinado por: Alteración del humor o de la afectividad que tiende a la depresión o la euforia, modificaciones del nivel general de actividad, síntomas asociados a los cambios de ánimo y actividad, recurrencia de los mismos. El rango al interior de la clase por la frecuencia con que se interfieren las actividades de la vida diaria.

Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1% - 14%

Síndrome hipomaníaco y/o depresión leve, con normalidad entre los episodios.  Una vez por año.

Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15% - 34%

Síndrome hipomaníaco moderado y/o depresión moderada, con normalidad entre los episodios.  Hasta dos veces por año.

Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35% - 49%

Depresión importante y/o manía importante y/o síndrome mixto importante, con  normalidad entre los episodios.  Hasta tres veces por año, pudiendo requerir supervisión en las crisis.

Clase IV Menoscabo Laboral Permanente 50% - 66%

Depresión severa y/o manía severa y/o síndrome mixto severo.  No hay síntomas psicóticos. Períodos cortos de normalidad entre episodios.  Las actividades de la vida diaria requieren supervisión.

Clase V Menoscabo Laboral Permanente 67% o más

Depresión grave con síntomas psicóticos y/o síndrome maníaco grave y/o síndrome mixto grave con síntomas psicóticos.  No hay normalidad entre episodios.  No tiene autonomía.

E. Menoscabo Laboral Permanente por Trastornos Neuróticos, Trastornos Relacionados a Estrés, Trastornos Somatomorfos.

El Menoscabo Laboral Permanente de estos Impedimentos está determinado por: Distorsión del programa y dirección de las actividades diarias del individuo, Ansiedad paralizante, Depresión aislante, Miedo a la rutina diaria, Disfunción somática,   Pensamiento repetitivo y emocionalmente dirigido, Negación de las capacidades corporales, Regresión a formas inadecuadas de adaptación. El rango al interior de la clase por la frecuencia con que interfiere sobre las actividades de la vida diaria.

Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1% - 14%

La persona usa mecanismos de protección regresivos psiconeuróticos frente a las tensiones del diario vivir sin perder eficiencia personal y social.

Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15% - 34%

Las reacciones psiconeuróticas en la adaptación personal a las tensiones del diario vivir son moderadas y/o  estructuran patologías en órganos o miembros.  Comprometen su eficiencia personal y social.

Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35% - 49%

Las reacciones psiconeuróticas son importantes y/o pueden inducir patologías en  órganos o miembros.  Las actividades de la vida diaria están restringidas y requieren supervisión.

Clase IV Menoscabo Laboral Permanente 50% - 66%

Las reacciones psiconeuróticas son severas, catastrofales, patologías en órganos o miembros fuera de control, depresión y desinterés, ideación suicida, aislamiento.  Necesita supervisión y tiene dependencia.

F. Menoscabo Laboral Permanente por Trastornos de la Personalidad y del Comportamiento en adultos.

El Menoscabo Laboral Permanente de estos Impedimentos está determinado por la expresión del estilo de vida característico de la persona, su relación consigo mismo y con los demás.

Se incluyen diversas alteraciones y modos de comportamiento que tienen relevancia por sí mismos, abarcan formas de comportamiento duraderas y profundamente arraigadas en el sujeto.  Se manifiestan como modalidades estables de respuesta en amplio espectro de situaciones individuales y sociales.  Representan desviaciones extremas o significativas del modo como el individuo normal y de una cultura determinada, piensa, siente y se relaciona con los demás.

La clase está determinada por la intensidad de los síntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria.

Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1% - 14%

Es una persona con discernimiento pobre, dificultad para el control y juicio de su comportamiento personal.  Tiene habilidad para evitar perturbaciones serias en sus relaciones con la comunidad y no se dañan significativamente a sí mismos.

Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15% - 34%

Permanente pérdida del auto control, no consigue aprender de la experiencia, pueden  causar  daño a los que lo rodean y puede dañarse a sí mismo de modo continuo e importante.

Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35% - 49%

Irresponsabilidad por normas, reglas y responsabilidades sociales.  Descargas de agresividad y conductas violentas.  Incapacidad para sentir culpas


                      




   CAPÍTULO XII
          IMPEDIMENTOS NEOPLÁSICOS MALIGNOS

INTRODUCCIÓN

El portador de una Enfermedad  Neoplásica Maligna o el antecedente de haberla tenido no es sinónimo de invalidez.  Se deberán reunir los requisitos y condiciones que se detallan a continuación para considerar invalidante la patología invocada por el  paciente.

La determinación del porcentaje de Menoscabo resultante de los tumores malignos se basa en las interferencias en las actividades de la vida diaria determinadas por las  características de la enfermedad: ubicación del tumor, tamaño, compromiso tumoral de órganos vecinos, extensión a ganglios linfáticos regionales, metástasis a distancia, histología y el grado de respuesta a cirugía, radiación, hormonas, quimioterapia, y  la  magnitud  de  las  secuelas  post-tratamiento.

En la elaboración de los informes de interconsultores será útil que estos profesionales evalúen las Neoplasias Malignas agrupándolas por localizaciones utilizando la clasificación “TNM” que permite una buena aproximación a aspectos pronósticos, curativos y de complicaciones.  Del mismo modo,  la escala de Karnofsky que permite la evaluación del estado general del trabajador afectado por una neoplasia maligna.

Para la calificación del menoscabo producido por una neoplasia maligna es indispensable contar con los antecedentes de todas las atenciones que ha recibido, muy especialmente biopsias, procedimientos quirúrgicos u otros. Además los antecedentes de fichas clínicas obtenidos a través de los interconsultores domiciliarios y peritajes  sociolaborales.

EVALUACIÓN

Clasificación según el TNM

La clasificación de un Cáncer comprende todas las características y atributos del tumor  que definen su historia.  El tamaño de un tumor primario no tratado (T) invade  progresivamente en un momento dado los linfonodos regionales (N) y finalmente aparecen las metástasis a distancia (M).

Tumor Primario (T)
TX: tumor primario no detectado clínicamente.
TO: no hay evidencias clínicas de tumor primario
Tis: carcinoma in situ
T1, T2, T3, T4: aumento progresivo en tamaño o extensión local del tumor primario.

Linfonodos  Regionales (N)
Nx : linfonodos regionales no detectados clínicamente.
NO: linfonodos regionales sin metástasis
 N1, N2, N3: aumento del compromiso de los linfonodos regionales por el cáncer.

La extensión directa del tumor primario a los linfonodos se clasifica como metástasis en ellos.

Las metástasis en cualquier linfonodo distinto de los linfonodos regionales se consideran como metástasis a distancia.

Metástasis a Distancia (M)
Mx: presencia de metástasis a distancia que no han sido posible detectarlas
MO: sin metástasis a distancia
M1: con metástasis a distancia

Esta clasificación es aplicable a todos los tumores, independiente de su localización.

ESCALA DE KARNOFSKY

Establece el compromiso del estado general del Trabajador, y según ello el grado de menoscabo.

Condición del paciente
Índice
Normal, sin evidencia de enfermedad
100
Presenta síntomas y signos  menores de enfermedad. Habilitado para llevar una actividad normal
90
Presenta signos y síntomas evidentes de la enfermedad. Realiza  actividad normal pero con esfuerzo.
80
Inhabilitado para llevar una actividad normal o realizar un trabajo activo. Puede  cuidarse de si mismo.
70
Necesita asistencia ocasional, pero es capaz de satisfacer la mayoría de sus necesidades básica
60
Necesita  gran asistencia y frecuentes cuidados médicos.
50
Incapacitado. Necesita  cuidados y asistencia especiales.
40
Grave incapacidad. Necesita ser hospitalizado aunque la muerte no es inminente.
30
La hospitalización es necesaria. Muy grave. Es necesario un tratamiento activo de apoyo.
20
Moribundo, en base terminal. El proceso fatal es irreversible y progresivo.
10

En las Neoplasias Malignas el impedimento deberá establecerse basándose en anamnesis, síntomas y signos, informes de laboratorio y anatomía patológica.
Además deberán  considerarse los siguientes aspectos para definir su configuración:

- El sitio de la lesión primaria, recurrente o metastásica deberá documentarse en todos los casos de enfermedad neoplásica maligna.  Si se ha practicado cirugía se deberá incluir una copia confiable del protocolo operatorio y del informe histopatológico de la pieza o biopsia.  Si no se pueden obtener estos documentos, la  epicrisis de la  hospitalización más el informe del médico tratante deberá incluir detalles de los hallazgos quirúrgicos y los resultados de los exámenes macro y microscópico de los tejidos, realizados por el cirujano y el patólogo.
- Si existe avance de la enfermedad    esto deberá ser informado incluyendo antecedentes aportados por el médico tratante con exámenes recientes dirigidos especialmente a verificar recurrencia local, compromiso ganglionar, metástasis a otros órganos y secuelas importantes post-tratamiento.

- El concepto de metástasis ganglionares a distancia se refiere a la invasión tumoral de ganglios más allá de los límites de la resección radical en bloque.

- La recidiva local o regional post cirugía radical o la evidencia anatomopatológica de una extirpación incompleta en una cirugía radical, se considerará igual a las lesiones “inoperables”,  cuando no sea posible  su corrección quirúrgica o radioterapéutica.

- El diagnóstico de Cáncer es histológico, y debe documentarse con la presentación del informe emitido por un médico anatomopatólogo; de no existir concordancia entre lo informado y los hallazgos clínicos, de laboratorio o exámenes complementarios, se debe recurrir a la interconsulta de un anatomopatólogo solicitando el envío de placas y tacos de la muestra que originó el diagnóstico.  El informe del estudio citológico ya sea de líquidos o masas será considerado cuando se trate de pacientes con enfermedad diseminada, como es el caso de células neoplásicas en líquido ascítico, pleural, etc. El estudio complementario a solicitar será el correspondiente, teniendo en cuenta el sitio del Cáncer, sus características histológicas, y órganos más frecuentes de metástasis.

Los impactos causados por estas terapias también denominadas Terapias Oncológicas Primarias, deben ser considerados individualmente.  Estos pueden variar  considerablemente de un sujeto a otro.  Es importante obtener del médico tratante el plan de tratamiento, incluyendo las drogas, dosis o frecuencia de administración y su duración. En aquellos diagnósticos con cobertura GES se exigirá el cumplimiento del esquema terapéutico señalado en el protocolo respectivo, antes de considerar  completadas las terapias. Es necesario obtener una descripción de las complicaciones o respuestas adversas a la terapia, como náuseas, vómitos, diarrea, debilidad, trastornos dermatológicos o desórdenes mentales reactivos, ya que la severidad de los efectos en la quimioterapia anticancerígena pueden cambiar durante el período de administración de la droga.  La decisión en lo referente al Menoscabo producto de la terapia con drogas o radiaciones deberá aplicarse luego de  período establecido según los protocolos actualizados por la especialidad oncológica.

En los trabajadores afectos de Cáncer que reciban tratamientos con fines curativos, para su evaluación deberá considerarse su estado según escala de Karnofsky, al completar la terapia, estableciéndose la siguiente relación, correspondiendo al Oncólogo precisar su estado transitorio o definitivo.

1. Sin evidencias de enfermedad (100), no provoca menoscabo.
2. Índice 90, determina menoscabo inferior a 50%
3. Índices 80 a 60 determinan menoscabo entre 50% y 66%.
4. Índices  iguales o menores de 50 determinan menoscabo de 67% o más.

Se considerarán impedimentos no configurados  a aquellos que presenten algunas de las siguientes condiciones:

1) Rechazo de  tratamientos curativos, en cuyo caso deberán ser evaluados de acuerdo al criterio general establecido en el Capítulo  Instrucciones de estas Normas y se estimará no configurado hasta completar 12 meses de conocido el rechazo por la Comisión.
2) Los que estén recibiendo tratamiento con intención curativa.
3) Sin evidencia de  actividad tumoral  luego de haber sido tratados.
4) Los que estén recibiendo tratamientos susceptibles de mejorar el grado de incapacidad  provocado por las secuelas de la terapia.
En los  solicitantes que no muestren signos de actividad de la enfermedad oncológica  después de haber completado la terapia y presenten impedimento configurado por secuelas de los tratamientos efectuados, el menoscabo estará determinado por dichas secuelas, calificadas conforme a los Capítulos que correspondan, calculado de acuerdo a los principios de suma combinada señalados en las Instrucciones de estas Normas.

TERAPIAS QUIRÚRGICAS

Las secuelas post-operatorias importantes, no específicamente incluidas en la categoría de daños por neoplasia maligna deberán ser evaluadas de acuerdo al sistema orgánico afectado. Una gastrectomía ampliada dependerá de la gastrectomía como tal y sus  complicaciones derivadas como dumping, desnutrición.  Las colostomías deberán considerarse con el porcentaje de menoscabo correspondiente a una ostomía, y las nefrectomías en el porcentaje otorgado en el capítulo para esta patología.

En los trabajadores que hayan recibido  tratamientos considerados curativos, su impedimento no estará configurado. Solamente después de un año de finalizados éstos se podrá configurar y asignar valor de menoscabo de acuerdo a estas normas.

CARACTERÍSTICAS DE NEOPLASIAS MALIGNAS QUE CALIFICAN
CON 67% DE MENOSCABO LABORAL PERMANENTE

Las Neoplasias Malignas que alcanzan Menoscabo igual o superior a  67% serán aquellas que cumplan con alguno de los siguientes requisitos:
1. Fuera del alcance terapéutico curativo.
2. Compromiso severo del estado general por evolución de la enfermedad no controlada con terapias adecuadas según protocolos oncológicos.
3. Recidivas intratables luego de terapias curativas.
4. Metástasis a distancia fuera del alcance terapéutico curativo.

                                 CAPÍTULO XIII

           IMPEDIMENTOS DERMATOLÓGICOS

INTRODUCCIÓN

Estas normas señalan los criterios para la evaluación del Impedimento configurado de la Piel  y sus apéndices y el efecto que éste tiene sobre el Menoscabo Laboral Permanente expresado en las interferencias que produce sobre las actividades esenciales y de  eficiencia social en la vida diaria.

El informe del interconsultor dermatológico deberá ceñirse a las instrucciones y formato del mismo.  Especial relevancia en estas afecciones adquiere el discernimiento en lo relativo al origen del Impedimento dermatológico, vale decir, origen natural o común y origen profesional.

Las lesiones de la Piel pueden producir un daño severo y prolongado al comprometer áreas extensas del cuerpo, o áreas críticas como las manos y pies, si se vuelven resistentes al tratamiento.  Estas lesiones deben haber persistido por un período de tiempo suficiente, a pesar de la terapia adecuada y bien llevada, de acuerdo a los protocolos y al conocimiento actual de la especialidad.  Se presumirá un plazo razonable cuando su duración se prolongue por un período de, a lo menos, 12 meses. El especialista interconsultor podrá solicitar a la comisión la revisión de fichas clínicas en las instituciones donde se controle el solicitante. El tratamiento para alguna de las enfermedades de la Piel enumeradas en esta sección puede requerir el uso de altas dosis de drogas, con posibles efectos colaterales, éstos deberán ser considerados en la evaluación total del menoscabo.

Cuando los Impedimentos de la Piel están asociados a una enfermedad sistémica, la evaluación deberá hacerse de acuerdo al criterio aplicado en la sección pertinente.  El Lupus Eritematoso  Diseminado Sistémico, y la Esclerodermia, generalmente comprometen más de un sistema orgánico y deberán ser evaluados según los capítulos respectivos.  Los Impedimentos neoplásicos de la Piel deberán ser evaluados de acuerdo a lo establecido en el capítulo de Neoplasias Malignas.

Cuando la Piel se afecte por quemaduras y estas lleven a contracturas o limitaciones motoras de articulaciones, dicho daño deberá ser evaluado según el capítulo del Sistema Osteomuscular.

Los exámenes complementarios que objetivan el Impedimento y su configuración de origen dermatológico incluyen: Anatomía-Patológica  por biopsias, exámenes inmunológicos específicos,  test de parche, exámenes micológicos, dermatoscopía manual y digital y/o fotografías.

Algunas anormalidades cutáneas como nevos pigmentados, Angiomas, híper pigmentación o despigmentación, Vitíligo, las cicatrices cutáneas como resultado de la curación de quemaduras, traumatismos o procesos quirúrgicos extensos que pueden llevar a la desfiguración, producen  menoscabo laboral por sí mismas.
Su magnitud es determinante en el aislamiento individual o social de quien las padece y  comprometerá su capacidad laboral en un 50%.

Menoscabo Laboral Permanente por Impedimentos de la Piel
La clase está determinada por la intensidad de los síntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria.

Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14%

Existen síntomas y signos leves,  de Impedimento en la Piel. Ciertos agentes físicos, químicos, o ambos, puedan temporalmente aumentar la extensión de la lesión. Tratamiento circunstancial o medidas generales.

Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15%-34%

Existen síntomas y signos  moderados, de Impedimento en la Piel.
Se necesita tratamiento continuo  de la afección.

Clase III      Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

Existen síntomas y signos importantes en la Piel.
Se necesita tratamiento continuo y existen limitaciones en la realización de muchas de las tareas de la vida diaria.

Clase IV       Menoscabo Laboral Permanente 50%-66%

Existen síntomas y signos severos de la Piel.
Se necesita tratamiento continuo, que puede implicar dependencia para sus propios cuidados y/o necesidad de permanencia obligada en determinados ambientes.
Clase V        Menoscabo Laboral Permanente 67% o más

Existen síntomas y signos graves de  la Piel.
Se necesita tratamiento continuo que hace necesario el confinamiento permanente en el hogar u otra residencia.


ENFERMEDADES DE LA PIEL QUE CALIFICAN CON  67%  o MÁS DE
MENOSCABO LABORAL PERMANENTE

1. Dermatitis Exfoliativa, Ictiosis, Eritrodermia, con lesiones extensas que no responden a tratamiento prescrito y bien llevado.

2. Pénfigo, Eritema Exudativo Multiforme, Exudado Penfigoide, Dermatitis Herpetiforme, con lesiones extensas que no responden a tratamiento prescrito y bien llevado.

3. Infección Micótica Profunda, con importantes y extensas lesiones fungosas ulcerativas, que no responden a tratamiento indicado y bien llevado.

4. Psoriasis Palmo-Plantar o Artropatía Psoriática, Dermatitis Atópica, Deshidrosis, con lesiones extensas que incluyen complicaciones de las manos o pies, que imponen una severa limitación de función y que no responden a tratamiento prescrito y bien llevado.

5. Hidradenitis Supurativa, Acné Conglobata, con lesiones extensas que comprometen las axilas y el perineo y que no responden a tratamiento médico prescrito y bien llevado, y no están sujetas a corrección quirúrgica.

Vigencia:

Las presentes normas regirán a contar del 1 de julio de 2012.
Publíquese en el Diario Oficial.- Comisión Técnica de Invalidez, Secretario Ministro de fe.


(FIN  DEL  DOCUMENTO   "APRUEBA NUEVAS NORMAS PARA LA EVALUACIÓN Y CALIFICACIÓN DEL GRADO DE INVALIDEZ DE LOS TRABAJADORES AFILIADOS AL NUEVO SISTEMA PREVISIONAL – SEXTA EDICIÓN" )


PARA REGRESAR A LA SECCIÓN SEGUNDA HAGA CLIC AQUÍ: http://bit.ly/yxeChS


PARA REGRESAR A LA SECCIÓN PRIMERA HAGA CLIC AQUÍ: http://bit.ly/wFAkbZ

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